骨髓穿刺（Bone Marrow Aspiration and Biopsy）是血液系统疾病诊断的核心技术，通过获取骨髓组织进行细胞形态学、免疫学及遗传学分析，为白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等疾病的诊断提供关键依据。然而，作为一项侵入性操作，骨髓穿刺存在明确的禁忌症，需严格评估适应症与风险。本文将从禁忌症分类、潜在风险及替代方案三方面展开讨论。

一、骨髓穿刺的绝对禁忌症

绝对禁忌症指操作可能直接导致严重并发症甚至危及生命的情况，需严格避免。

严重凝血功能障碍

机制：骨髓穿刺需穿透骨皮质进入骨髓腔，若患者存在血小板减少（<50×10⁹/L）、凝血因子缺乏或口服抗凝药物（如华法林、利伐沙班），可能引发穿刺部位持续出血或血肿形成。

案例：某患者因血小板减少性紫癜接受骨髓穿刺，术后出现髂后上棘血肿，压迫神经导致下肢麻木，需手术清除血肿。

穿刺部位局部感染

机制：若穿刺区域（如髂前上棘、胸骨）存在蜂窝织炎、脓肿或皮肤破损，操作可能将病原体带入骨髓腔，引发骨髓炎。

案例：糖尿病患者因足部感染未愈强行行髂后上棘穿刺，术后出现骨髓炎，需长期抗生素治疗。

生命体征不稳定

机制：严重休克、呼吸衰竭或急性心肌梗死患者无法耐受穿刺过程中的疼痛刺激或体位要求（如侧卧位），可能加重病情。

案例：急性心梗患者因贫血需紧急输血，但因血流动力学不稳定未行骨髓穿刺，改用外周血涂片辅助诊断。

二、相对禁忌症与风险评估

相对禁忌症需根据患者具体情况权衡利弊，部分情况下可通过术前准备降低风险。

妊娠晚期

风险：胸骨穿刺可能损伤胎儿或引发早产，髂后上棘穿刺需避免仰卧位低血压综合征。

处理：优先选择髂前上棘穿刺，并监测胎心及宫缩情况。

严重骨质疏松或骨病

风险：多发性骨髓瘤、骨转移癌患者骨质脆弱，穿刺可能导致病理性骨折。

案例：肺癌骨转移患者行髂后上棘穿刺时发生股骨颈骨折，需手术治疗。

处理：改用CT引导下细针穿刺或选择非负重骨区域（如胸骨柄）。

精神障碍或无法配合

风险：患者躁动或体位不配合可能导致穿刺失败或损伤周围组织。

处理：术前镇静或全麻下操作，但需评估麻醉风险。

抗凝/抗血小板药物使用

风险：阿司匹林、氯吡格雷等药物可能增加出血风险。

处理：术前停药5-7天（阿司匹林）或5个半衰期（新型抗凝药），并监测凝血功能。

三、替代诊断方案与多学科协作

当骨髓穿刺存在禁忌症时，需结合患者病情选择替代方案：

外周血涂片与流式细胞术

适用场景：急性白血病初筛、慢性粒细胞白血病（CML）的Ph染色体检测。

局限性：无法直接观察骨髓增生程度及细胞形态。

影像学检查

适用场景：MRI评估骨髓浸润程度、PET-CT定位代谢活跃病灶。

局限性：无法提供细胞学诊断依据。

分子生物学检测

适用场景：通过外周血或唾液检测基因突变（如JAK2、CALR），辅助诊断骨髓增殖性肿瘤。

局限性：需结合临床表现综合判断。

多学科会诊

案例：某患者因严重血小板减少无法行骨髓穿刺，经血液科、介入科及影像科会诊，最终通过CT引导下脾脏穿刺确诊脾功能亢进。

四、操作前准备与风险控制

即使无明确禁忌症，仍需通过以下措施降低风险：

术前评估

完善血常规、凝血功能、心电图等检查，评估穿刺部位皮肤完整性。

知情同意

向患者及家属说明操作目的、风险及替代方案，签署知情同意书。

操作规范

选择合适穿刺部位（成人首选髂后上棘，儿童可选胫骨前内侧），严格无菌操作，控制穿刺深度（胸骨穿刺不超过1.5 cm）。

术后观察

穿刺点加压包扎15-20分钟，监测生命体征及局部出血情况，避免剧烈运动。

骨髓穿刺是血液病诊断的“金标准”，但其禁忌症需严格把控。临床医生需在操作前全面评估患者病情，权衡利弊，必要时联合多学科团队制定个体化方案。随着技术进步（如超声引导穿刺、细针穿刺技术），部分禁忌症的适用范围可能缩小，但风险防控意识始终是保障患者安全的核心。